La anestesia digital en la mano. ¿Cuál es la técnica de elección?

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El uso de la anestesia digital de los dedos de la mano es una técnica común en la práctica médica habitual tanto en  la cirugía de urgencias como la programada.

Las técnicas habitualmente usadas para conseguir el bloqueo completo unidigital son el bloqueo en anillo y el bloqueo intermetacarpiano. Ambas técnicas requieren varias punciones, dosis anestésicas relativamente elevadas (5-6 ml) y como complicaciones la posibilidad de lesiones vasculonerviosas o síndromes compartimentales locales.

En 1990 Chiu (1) al tratar dedos en resorte observó que se desarrollaba un bloqueo anestésico completo del dedo. En su estudio y tras inyectar azul de metileno al 10% dentro de la vaina del tendón comprobó que existía una difusión centrífuga del contraste que involucraba los nervios digitales tanto palmares como dorsales. La técnica consistía en identificar el tendón flexor a nivel del pliegue palmar distal, tras las medidas de asepsia habituales y con una aguja 25G de insulina se introducía  firme y verticalmente hasta puncionar el tendón flexor, hecho que se comprobaba mediante la movilización digital pasiva. Posteriormente se insertaba la jeringuilla con 2 ml de mepivacaína al 2% sin adrenalina,  a la vez que se intenta inyectar se retira suavemente la aguja hasta que se pierde la resistencia lo que indica que estás fuera del tendón y dentro de la vaina, introduciendo entonces el anestésico.

Esta técnica poseía las ventajas de rapidez anestésica, escaso volumen de anestésico introducido, ausencia de riesgo vasculonervioso y una única inyección con escaso dolor y aunque sus detractores temían una posible lesión del tendón flexor con posible ruptura o ulterior formación de un dedo en resorte y la posibilidad de producir una tenosinovitis, en la actualidad no ha sido descrita ninguna de éstas complicaciones.

Whetzel (2) en 1995 propuso una modificación de la técnica eligiendo el lugar de la inyección a nivel del pliegue digito palmar. Así mismo aconseja no buscar introducir la aguja en el interior del tendón sino en la vaina, tras tocar con la punta de la aguja el tendón.

Harbison S (3), un año después del trabajo publicado por Chiu en una carta sugiere que no es necesaria la introducción del anestésico en el interior de la vaina, sino que puede depositarse subcutáneamente.

El mecanismo de acción no está suficientemente aclarado, para Chiu y Whentzel se consigue por simple difusión, mientras que Morros (4) y Sarhadi (5) una parte de la solución inyectada se escapa a través de los vasos de las vínculas hacia el tejido perivascular de los vasos digitales dirigiendose hacia la parte proximal de la cara dorsal digital, la otra que permanece en el interior de la vaina se distribuye cerca de los principales nervios y sus ramificaciones.

Un reciente trabajo  de Brutus et al (6) compara la técnica modificada de Whetzel, la subcutánea de Harbison y una mixta con inyección en el interior de la vaina y subcutáneamente. En las 3 técnicas se administraron 3 ml de mepivacaína al 2% sin adrenalina, en la técnica mixta 2,5 ml en la vaina del tendón y 0,5 de manera subcutánea. Se emplearon aleatoriamente para similares intervenciones quirúrgicas (desde heridas, osteosintesis de fracturas, amputaciones etc.). Los resultados fueron excelentes para las tres técnicas, no existiendo diferencias estadísticamente significativas en cuanto al dolor de la inyección, anestesia conseguida y complicaciones (ninguna). Unicamente en algunos casos y de manera significativa entre las tres técnicas se observó un escaso déficit de anestesia en la cara dorsal del dedo (50% en la de vaina, 60% en la subcutánea y 30% en la mixta), habitualmente a nivel de la falange proximal, pero que por la técnica efectuada requirió una inyección suplementaria dorsal en escaso número de ocasiones (un 10% en la subcutánea y 3,3% en las restantes).

Conclusiones

– El uso de cualquiera de la 3 técnicas mencionadas en el trabajo de Brutus et al. son eficientes, técnicamente fáciles de realizar, significativamente menos dolorosas que las habituales  y ausentes de compliaciones.

–  Al igual que opinan los autores, y en mi propia experiencia habiendo utilizado  estas técnicas desde hace muchos años, la ausencia de un bloqueo digital completo es imprevisible, necesitando en escasas ocasiones la realización de una inyección suplementaria dorsal, que habitualmente es poco dolorosa, sobre todo si en la técnica subcutánea, masajeamos el habón anestésico para que difunda hacia la cara dorsal.

– A la hora de elegir una técnica, la que a igual eficacia sea menos agresiva, invasiva y que menos complicaciones potenciales pueda provocar es la que se debería emplear como técnica de elección. En el bloqueo anestésico unidigital en la mano es la de inyección SUBCUTANEA a nivel de pliegue digitopalmar

(1) Chiu DTW. Transthecal digital block: flexor tendon sheath used for anesthesic infusion. J Hand Surg 1990; 15A: 471-473.

(2) Whetzel, TP, Mabourakh S, Brakhordar R. Modified transthecal digital block. J Hand Surg 1997; 22A(2):361-363.

(3) Harbison S. Transthecal digital block : flexor tendon sheath used for anesthesic infusion (letter). J Hand Surg 1991; 16A:957.

(4) Morros C, Pérez D, Raurell A, Rodriguez JE. Digital anesthesia trhough the flexor tendon sheath at the palmar level. International Orthopaedics 1993; 17:273

(5) Sarhadi NS, Shaw-Dunn J. Transthecal digital nerve block: an anatomic appraisal. J Hand Surg 1998; 23B(4):490.

(6) Brutus JP; Baeten Y, Chahidi N, Kinnen L, Ledoux P, Moermans JP. Single injection digital block: comparison between three techniques.  Chirurgie de la Main 2002; 21:182-187.